Til hovedinnhold
Norsk English

Ulykkesundersøkelse og læring

Etter en alvorlig hendelse eller ulykke er det nødvendig å forstå hva som skjedde slik at organisasjonen kan lære av den. SINTEF har lang erfaring med denne type oppdrag der vi vurderer hvordan samspillet mellom menneske, teknologi og organisasjon kan forbedres.

Kontaktpersoner

Etter en alvorlig hendelse eller ulykke er det nødvendig å forstå hva som skjedde slik at organisasjonen kan lære av den. I noen tilfeller stilles det forventninger om en uavhengig part som kan bistå med undersøkelsesmetodikk og spesialkompetanse. En uavhengig part vil kunne stå friere i å tilnærme seg og se andre sammenhenger om hendelsen og bakenforliggende forhold enn det organisasjonen selv gjør.  

Formålet med undersøkelsen er at organisasjonen skal lære, redusere risiko og forebygge fremtidige uønskede hendelser. Dette er noe organisasjoner, enten de er private eller offentlige, har krav og forventinger til når alvorlige hendelser og ulykker oppstår. Hensikten er å sikre godt arbeidsmiljø, ivareta helse, miljø og sikkerhet. Læring er også sentralt for blant annet å opprettholde og forbedre beskyttelsen av virksomhetens verdier, som anbefalt av Nasjonal sikkerhetsmyndighet. I noen tilfeller kan det være nødvendig med læring for en hel sektor, ved at undersøkelsen ser nærmere på hva som bør forbedres av regelverk, tilsynsvirksomhet, prosjektering, drift og håndtering av nødsituasjoner. 

SINTEF har lang erfaring med å gjennomføre undersøkelser av alvorlige hendelser og ulykker. Vår styrke er å kombinere faglig ekspertise med undersøkelsesmetodikk og -ledelse. I tillegg bidrar vi til hvordan organisasjonene kan fremme læring og se det i sammenheng med det langsiktige sikkerhetsarbeidet. SINTEF har gjennomført tverrfaglige ulykkesundersøkelser innen blant annet maritim sektor, bygg og anlegg, luftfart, jernbane og vegtrafikk. Organisasjoner og samarbeidsarenaer i industrien etterspør jevnlig innsikt om hva som fremmer og hemmer læring i organisasjoner. Med vår sosio-tekniske tilnærming til undersøkelser opparbeider vi ofte innsikt om behov for regelutvikling, myndighetsinvolvering og samarbeid på sektornivå. 

SINTEF sin tilnærming i uavhengige undersøkelser er å vurdere samspillet mellom menneske, teknologi og organisasjon. Tilnærmingen har for øye å styrke verdiene i organisasjonen som fremmer læring. Formålet med undersøkelsene er å avdekke hva som skjedde, hvorfor det skjedde og hva som bør forbedres. For å oppnå varige forbedringer for organisasjonene ser vi etter bakenforliggende forhold, slik som innen ledelse, risikovurdering, regelverk, kompetanse, organisering og samarbeid mellom aktører. 

I andre tilfeller ønsker organisasjonene bistand med å analysere flere hendelser. De har ofte store datamengder og behøver bistand av eksperter for å vurdere hvilke bakenforliggende forhold som krever forbedringer. SINTEF sin styrke i denne type oppdrag ligger i å kombinere ekspertise innen flere fag og tilpasse den metodiske tilnærmingen til oppdraget. 

Utforsk fagområdene

Hvordan SINTEF jobber med ulykkesundersøkelser og læring:

E6-skredet i Malvik

E6-skredet i Malvik

SINTEF var engasjert av Nye Veier AS for en uavhengig undersøkelse av jordskred ved Stavsjøfjelltunnelen. Hovedformålet med undersøkelsen er læring og forbedring for å sikre at lignede hendelser ikke skal skje igjen.

Drikkevannet fra Kleppe vannverk

Drikkevannet fra Kleppe vannverk

SINTEF var engasjert av Askøy kommune for en uavhengig undersøkelse. Oppdraget var om hvorfor drikkevannet fra Kleppe vannverk var forurenset samt drift og tilstand av all kommunal vannforsyning.

Samfunnssikkerhet

Samfunnssikkerhet

SINTEF har vært engasjert i å undersøke uønskede hendelser av kritisk infrastruktur og samfunnskritiske funksjoner.

Rømmingshendelser i oppdrettsnæringen

Rømmingshendelser i oppdrettsnæringen

Det er viktig å lære om hvorfor oppdrettsfisk rømmer. SINTEF fikk i oppdrag å beskrive granskningsprosessen, samt metoder og verktøy i granskingen om rømmingshendelser.